Questionnaire Obstétrique

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Questionnaire Obstétrique

Madame, ce questionnaire médical est destiné à mieux vous connaître avant votre première consultation dans notre maternité et à adapter au mieux votre suivi.

Dès l’examen du questionnaire complété, vous serez recontactée par le secrétariat afin de finaliser et valider votre inscription.

    Identité de la patiente

    *Informations à compléter obligatoirement























    Grossesse actuelle














    Avez-vous (eu) durant la(les) grossesse(s) précédente(s)











    Indiquez le poids de naissance de chaque bébé ainsi que le terme de naissance approximatif (mois ou SA-semaines d'aménorrhée)

    Bébé 1


    Bébé 2


    Bébé 3


    Bébé 4


    Bébé 5


    Avez-vous des problèmes de santé/une maladie préexistante à la grossesse ?