Questionnaire Obstétrique

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Questionnaire Obstétrique

Madame, ce questionnaire médical est destiné à mieux vous connaître avant votre première consultation dans notre maternité et à adapter au mieux votre suivi.

Dès l’examen du questionnaire complété, vous serez recontactée par le secrétariat afin de finaliser et valider votre inscription.

Identité de la patiente

*Informations à compléter obligatoirement

Nom de naissance (majuscules) *

Nom utilisé ou nom d'usage (majuscules) *

Prénom *

Date de naissance *

Commune de naissance *

Pays de naissance *

Poids avant la grossesse (kg)

Taille (cm)

Numéro et rue *

Complément adresse

Code postal *

Ville *

Téléphone *

Profession

Adresse mail *

Nombre de fausse(s) couche(s) avant 3 mois

Nombre de fausse(s) couche(s) après 3 mois

Nombre d’interruption(s) volontaire(s) de grossesse

Nombre d’interruption(s) thérapeutique(s) de grossesse

Nombre d'accouchement(s) par voie basse

Enfant(s) né(s) prématuré(s) avant 8 mois

Nombre de césarienne(s)

Grossesse actuelle

Date de début de grossesse

Date des dernières règles

Avez-vous déjà effectué l’échographie de datation du 1er trimestre ?
OuiNon

S'agit-il d'une grossesse simple ou gémellaire ?
SimpleGémellaire

Avez-vous déjà consulté aux urgences pour cette grossesse ?
OuiNon

Pour quel motif ?

Ma grossesse est déjà suivie ?
OuiNon

Par un médecin ou une sage-femme ?
(Si oui précisez le nom)

Ville d’exercice

Je rencontre des problèmes de logement ?
OuiNon

Je souhaiterais un entretien prénatal précoce ?
OuiNon

Avez-vous déjà accouché au Centre Hospitalier Rives de Seine ?
OuiNon

Quelle(s) année(s) ?

Avez-vous (eu) durant la(les) grossesse(s) précédente(s)

De l’hypertension ?
OuiNonNe sais pas

Du diabète gestationnel ?
OuiNonNe sais pas

Une hémorragie de la délivrance ?
OuiNonNe sais pas

Un cerclage ?
OuiNonNe sais pas

Un déclenchement avant terme ?
OuiNonNe sais pas

Si oui, pour quel motif ?

Autre

Si vous avez un/plusieurs enfant(s) atteint(s) de maladie(s) précisez laquelle/lesquelles ?

Si votre enfant a été hospitalisé en néonatalogie à la naissance, précisez :

Si vous avez eu une/plusieurs césarienne(s) veuillez préciser les motifs :