Formulaire d’admission hospitalisation

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Formulaire d’admission en hospitalisation

Vous avez la possibilité de préparer votre admission en hospitalisation dans notre établissement, en complétant ce formulaire et en transmettant directement vos documents justificatifs au Bureau des Admissions.

Dès votre arrivée, si vous n’avez pas effectué votre admission en ligne, vous devez vous présenter au guichet des admissions pour compléter votre dossier et pour obtenir toute information sur vos droits et sur l’éventuel  reste à charge de votre hospitalisation.

Pour en savoir plus

    Identité du patient
    *Informations à compléter obligatoirement














    Votre séjour











    Vos Informations complémentaires

    Personne à prévenir si nécéssaire





    Adressez vos justificatifs en pièces jointes
    *Documents à joindre obligatoirement